平成17年度

高等総合研究館利用申請書　

記入の留意点
１．記入するスペースが不足する場合は欄を拡張してもよい。
２．高等総合研究館の詳細および現在の空き状況については、高等研究院ホームページ（http://www.iar.nagoya-u.ac.jp/IAR_Building_PublicCall/IARBuildingPublicCall.html）を参照されたい。
３．高等研究院研究プロジェクトへの応募者が高等総合研究館への入居を希望する場合は、「研究プロジェクト提案書」が「高等総合研究館利用申請書」を兼ねるので、本申請書の提出は不要である。

利用希望期間	平成　　　年度 〜 　　　年度	
研究プロジェクト名	(和文)

(英文)

研究代表者の所属部局・職名・氏名・連絡先	所属部局　　　　　　　　　　　職　名

氏　名（ﾌﾘｶﾞﾅ・ﾛｰﾏ字）

	電話・FAX

E-mail	
プロジェクトの目的、学術的な特色、および期待される成果	

	
研究組織
(研究代表者の氏名に※を付すこと)	
氏名	所属機関・部局・職	現在の専門	学位	役割分担	

	

	

	

	

	
高等総合研究館での研究室・実験室供与を期待することの必要性と緊急性	

	
高等総合研究館での供与を期待する面積等	

(1)研究室（居室）　　　　　　　�　　　

希望する階　第１希望　　　　　階　　第２希望　　　　　階　　第３希望　　　　　階

(2)実験室　　　　　　�
　　
希望する階　第１希望　　　　　階　　第２希望　　　　　階　　第３希望　　　　　階　　　　　　

(3)その他（資料室、作業室等）　　　　　　�

希望する階　第１希望　　　　　階　　第２希望　　　　　階　　第３希望　　　　　階

※(1)〜(3)の内訳（用途毎に必要面積を記すこと）およびそれらが必要とされる理由を具体的に記載すること。　　また建物の特定部分の供与が特に必要な場合はその理由を明記すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
高等総合研究館で供与を期待する研究室・実験室における設置予定設備・機器等のレイアウト図	

	
プロジェクトにおいて、遺伝子組み換え実験、毒物・劇物を使用する実験、あるいは著しい騒音・振動・臭気等を発生させる実験をおこなうなど、環境保全・安全衛生のために特別の措置が必要となる可能性がある場合には、その必要な措置について具体的に記載すること。
（但し、既存の設備等に加えて、必要な措置を新たにおこなうための費用は、原則として使用者が負担するものとする）